R 102024 _ 240916 _Peterborough. PDF, 7.33 MB, 77 páginas Este arquivo pode não ser adequado para usuários de tecnologia assistiva. Solicite um formato acessível.
Se você usar tecnologia assistiva (como um leitor de tela) e precisar de uma versão deste documento em um formato mais acessível, por favor envie um e- mail a consulta@raib.gov.Reino Unido. Por favor, diga-nos que formato você precisa. Isso nos ajudará se você disser que tecnologia assistiva você usa. Em torno de 13: 00 hrs em 4 Maio 2023, o 09: 54 O serviço sunderland para Londres King Ìs Cross Grand Central passou por três conjuntos de pontos que fazem parte da Spital Junction em velocidade excessiva. A velocidade máxima permitida sobre a junção, que fica ao norte da estação Peterborough, é inicialmente 30 mph ( 48 km/h) reduzindo para 25 mph ( 40 km/ h). O gravador de dados do trem indicou que os pontos tinham sido atravessados a uma velocidade de 66 mph ( 106 km/ h). A velocidade do trem sobre a junção resultou em movimentos súbitos laterais dos treinadores. Isso levou a alguns passageiros a serem jogados de seus lugares, com alguns recebendo lesões menores.
A investigação RAIBŞ descobriu que a sobre- velocidade foi causada pelo condutor do trem não reagindo adequadamente à indicação do sinal que receberam na aproximação à junção. Este sinal indicava que o trem iria tomar uma rota divergente à frente que tinha um limite de velocidade inferior ao da rota direta. A expectativa do motorista era que o trem estava sendo encaminhado direto para a frente e a aplicação de habilidades de condução de consciência não era suficiente para superar essa expectativa. Princípios de sinalização ferroviária do Reino Unido significam que o controle da velocidade em junções divergentes como esta depende de condutores reagirem à informação do sinal dada em distâncias consideráveis. Isto, e as isenções concedidas no passado de encaixar medidas de proteção engendradas além do sinal, coloca a confiança nos drivers observando corretamente e respondendo a todas as informações fornecidas pelo sinal. Este foi um fator neste incidente. Testando e análise por RAIB também descobriu que o elemento indicador de junção do sinal pode não ter sido tão conspícuo como o aspecto principal do sinal no ponto que o driver observou e reagiu ao sinal. Este é um fator possível.
Três fatores subjacentes foram identificados pela investigação. A Grand Central não havia fornecido ao driver as habilidades não técnicas ou estratégias adicionais necessárias para gerenciar o risco presente neste sinal. Este foi um possível fator subjacente. Os operadores de trems da linha principal da linha Rail da rede e da costa leste não tinham controlado eficazmente o risco de sobre-velocidade nesta junção tanto no momento em que a operação do sinal foi alterada em 2013 e após um incidente de sobre-velocidade anterior no mesmo local em abril 2022. Em terceiro lugar, o Rail de Rede não controla o risco de sobre- velocidade em locais onde há uma longa distância entre o sinal de proteção liberado da abordagem e a junção em si, uma vez que um aspecto de proseguimento foi dado aos motoristas. A RAIB observou que a Grand Central não identificou os riscos associados ao sinal na sua avaliação de riscos de rota e não gerenciava os planos de desenvolvimento para o driver de acordo com seus próprios processos. RAIB também observou que o regime de manutenção centrado na confiabilidade da Rede RailÕs não inclui um meio para gerenciar eficazmente a degradação dos módulos indicador de junção equipados com diodos emissores de luz (LEDs). Um incidente semelhante ocorreu no mesmo local (relatório RAIB 06 / 2023 ), 13 meses antes deste incidente. Após este incidente mais recente, a RAIB emitiu conselhos de segurança urgentes em maio 2023 para a rede ferroviária e operadores de trens na linha principal da Costa Leste através da estação Peterborough. Este conselho avisou- os que podem não estar disponíveis arranjos adequados para mitigar o risco de trens que viajam para sul através da Spital Junction em velocidades excessivas quando sinalizados da linha Up Fast para as linhas Up Lent na estação Peterborough. Os titulares de deveres foram avisados de que devem tomar medidas imediatas, tanto operacionalmente, como por meios técnicos, para mitigar este risco.
Resumo do vídeo do incidente de sobre-velocidade em Peterborough - o link abre-se em nova aba A RAIB fez quatro novas recomendações como resultado desta investigação. A primeira recomendação é que a Grand Central revise e modifique seus processos de treinamento e gestão de competências para fornecer aos seus motoristas as habilidades não técnicas necessárias ou estratégias adicionais para gerenciar o risco encontrado em sinais que podem mostrar diferentes aspectos aos encontrados normalmente. A segunda recomendação solicita aos operadores de redes ferroviárias e trens que revisem os processos pelos quais derivam, compartilham e implementam a aprendizagem de segurança de acidentes e incidentes que envolvem riscos compartilhados entre organizações.
A terceira recomendação é que o RSSB revise os padrões especificando o brilho relativo dos principais aspectos e indicadores de junção nos sinais para compreender os efeitos na visibilidade do sinal completo até a distância máxima em que um sinal é necessário para ser lível, para minimizar o risco de drivers não lerem corretamente sinais. A quarta recomendação, resultante de uma observação, é que a Rede Rail gere o risco de um driver não ver uma indicação de rota devido à redução gradual na saída de luz dos sinais LED, que ocorre ao longo do tempo.
RAIB também identificou dois pontos de aprendizagem durante a investigação. O primeiro diz respeito aos operadores de trems que asseguram que as suas avaliações de riscos de rota incluem os riscos para seus serviços a partir de sinais que podem mostrar diferentes aspectos aos que normalmente se encontram. O segundo lembra às empresas de transporte a importância de gerenciar a competência do pessoal crítico de segurança de forma eficaz e de acordo com seus próprios processos. Também mencionados neste relatório são os pontos de aprendizagem da investigação RAIB Ìs em um incidente anterior neste local no 17 Abril 2022. Estes se relacionam com a necessidade de operadores de trem para garantir que os motoristas mantenham alerta ao se aproximar dos sinais de junção e que os planos de emergência do operador de trem devem especificamente incluir processos para lidar com os efeitos de incidentes de sobrevelocidade.
Andrew Hall, Inspetor-Chefe dos Acidentes Ferroviários, disse. Um fator subjacente por trás deste incidente foi que nem a rede ferroviária nem os operadores de trem da linha principal da Costa Leste controlaram efetivamente o risco de sobre-velocidade na Spital Junction tanto no momento em que a operação do sinal de proteção foi alterada em 2014 e seguindo o incidente anterior em 2022. Durante o 2022 incidente um trem atravessou o 30 mph junção limitada em torno 76 mph; uma velocidade na qual é provável que algumas rodas tenham levantado os trilhos e perto de uma velocidade que poderia ter feito o trem se virar. Felizmente, um acidente grave tinha sido evitado muito estreitamente, mas treze meses depois, neste incidente, a mesma junção foi cruzada em 66 mph em circunstâncias semelhantes. Isto, mais uma vez, reforça por que aprender com acidentes e incidentes anteriores e tomar medidas eficazes em resposta a eles é um meio vital para melhorar a segurança e evitar repetir erros do passado. O fato de que a gestão de riscos associados a um incidente pode ser compartilhada entre mais de uma parte não altera isso.
O único propósito das investigações do RAIB é prevenir acidentes e incidentes futuros e melhorar a segurança ferroviária. O RAIB não estabelece culpa, responsabilidade ou execução de processos. O RAIB opera, tanto quanto possível, de forma aberta e transparente. Embora nossas investigações sejam completamente independentes da indústria ferroviária, nós mantendo uma estreita ligação com as empresas ferroviárias e se descobrirmos assuntos que podem afetar a segurança do caminho- de- ferro, nós nos certificamos de que as informações sobre eles sejam distribuídas às pessoas certas o mais rápido possível, e certamente muito antes da publicação do nosso relatório final.
Para informações de mídia, por favor chame 01932 440015. Notícia: 16 Setembro 2024.